| (2021/6/8) |
単焦点レンズには保険が適用されるので、患者の自己負担額はせいぜい10万円前後です。多焦点レンズでも選定療養の対象となれば、保険が適用されますが、レンズ代の差額分は全額自己負担となります。選定療養の対象とならなければ、全額が自己負担となります。選定療養の対象となれば、数十万円の負担で済みますが、自由診療となれば、100万円以上かかります。
ネット上では各レンズの販売数を示すデータは見当たりませんが、患者の8～9割は単焦点レンズを選んでいるようです。
老後の視力については安心が保障されている
単焦点レンズの場合は、両眼の手術費用は総額で27～40万円ぐらいですが、保険が効くので、3割負担で8～12万円ぐらいです。さらに、高額療養費制度が適用されるので、結局、自己負担限度額の支払いで済みます。
自己負担限度額は、年収に応じておおよそ次のようになっています。
| 年収 | 自己負担限度額 | |
| 70歳未満 | 約1160万円以上 | 25万円前後 |
| 約770～1160万円 | 17万円前後 | |
| 約370～770万円 | 8万円前後 | |
| 約370万円以下 | 57,600円 | |
| 住民税非課税者 | 35,400円 | |
| 70歳以上 | 一般所得者 | 18,000円 |
| 住民税非課税者 | 8,000円 |
役所で限度額適用認定証をもらっておき、医療機関窓口で提示すれば、支払いは限度額で済みます。
70歳以上で、現役並みの収入があれば、年収に応じて70歳未満と同じ限度額となりますが、それ以外なら限度額は、18,000円又は、8,000円となります。したがって、老後の視力については、すべての人に安心が保障されていることになります。
遠近両用コンタクトレンズは単純な構造
遠近両用コンタクトレンズは、次のように単純な構造をしています（よくあるご質問：老眼・遠近レンズの仕組み｜コンタクトレンズのアイシティ）。
明るいところでは瞳孔が小さくなっているので、もっぱら中心の遠用で見ることになります。そこで、近くを見るときは、下目使いをしてレンズを少し上にずらし、周辺の近用部分で見ます。
| 多くの遠近両用コンタクトレンズは、中心部に遠用度数、周辺部分に近用度数が同心円状に分布しています。また、その中間に中間距離用の度数がついているものもあり、このタイプが多いです。 近くを見るときには、頭を下げずに視線のみを下げて(下目使いをして)見ます。視線を下げると、レンズが上方に少しズレ上がりレンズの周辺部(近用度数)を通して見ることになり、近くがよく見えるようになります。 |
| 暗いところでは、明るいところに比べ、遠方が少し見にくくなることがあります。多くの遠近両用コンタクトレンズは、中心部に遠用度数、周辺部に近用度数がついています。暗いところや夜間では、瞳孔が大きく開きますので、周辺部の近用度数の部分も通してモノを見てしまうため、遠方が少し見にくくなることがあります。 |
| 累進多焦点はレンズの前面、および、後面を非球面形状として、レンズの中心から周辺にかけて連続的に度数を変化させています。その結果、中心部に遠用、周辺部に近用、その間に中間距離が配置されています。光学的原理は、遠方と近方の双方の像が同時に網膜に結像し、脳がどちらか必要な像を選択し、必要でない方の像には抑制がかかると考えられていますが、視線の移動により、瞳孔とコンタクトレンズの位置関係が変化し、交代視の機能も併せ持ちます。 |
多焦点レンズは、より複雑な構造
眼内レンズの多焦点レンズにはさまざまの種類があります（ 本院の眼科を受診される患者さんへ | 東京慈恵会医科大学 眼科学講座>多焦点眼内レンズパンフレット）。
もっとも単純な構造をしているのは、屈折型といわれるものです。これは、遠近両用コンタクトレンズと同じように、中央に遠方用、その周りに近方用を配しています。眼内レンズは、ハードレンズのようにずらすことはできないので、同時視タイプの使い方となります。しかし、高齢になると、昼間の光が強いときは、十分に瞳孔を広げることができないので、近方用のデータがうまく取得できないという事態も起こりえます。すると、遠方用の単焦点レンズと変わらなくなります。もっとも、サイズがぴったり合えば、昼間は真ん中の小さなレンズで遠くを見ることになるので被写界深度はより深くなりますし、暗いところでは外側の遠方用部分からもデータを取得できるので遠くはより見やすくなりますから、理にかなったレンズだともいえます。
回折型では、遠方用と近方用のエリアが狭い幅で交互に繰り返すように配置されています。これによって、瞳孔の大きさに関係なく、遠方用と近方用のデータが同等に割り振られます。ただし、暗いところでも、均等に近方用のデータを拾ってしまうため、ハロー（光の周辺に輪がかかったように見える）、グレア（光が延びて見える）が生じやすくなります。
アポダイズ回折型は、周辺に行くほど遠方用エリア比率が大きくなるように配分されています。このようにすることにより、暗いところでも、近方用のデータはあまり増えなくなるので、ハローやグレアは多少軽減されます。
私は、左目を先に手術したので、左目は眼内レンズで、右目は白内障の水晶体で1週間ほど過ごしました。昼間の屋外では、左目では景色は青白く鮮明に見え、右目では黄色っぽくぼやけて見えました。そして、両目で見ると左目で見たのと同様に青白く鮮明に見えました。脳が右目のデータは無視して処理したようです。あるいは、ぼやけた像も見えているが気にならないのかもしれません。
しかし、トンネル内ではハローのような現象が起きました。暗いところでは、光のデータは少なくなり、方々に点在しているだけになるので、右目のぼやけたデータも、しっかり拾ってしまったようです。
これは、左右の眼で鮮明度の異なったデータを処理したことにより生じた現象ですが、1枚の多焦点レンズで鮮明度の異なったデータを処理した場合も同じ現象が生じ得ると思われます。
また、回折型レンズでは、細かな溝が刻まれているため、光が反射・散乱してハローやグレアを引き起こすとも言われています。
多焦点レンズは先進医療ではなくなった
2020年4月までは、多焦点眼内レンズを使用した白内障手術は、先進医療とされていて、先進医療の施設基準を満たしている施設でのみ、施術が認められていました。健康保険は適用されませんが、医療保険に先進医療特約を付けておけば、費用は保険会社から給付されていました。
しかし、2020年4月からは先進医療ではなくなりました。削除された理由は「有効性、効率性等が十分に示されていない」ということです（既存の先進医療に関する検討結果について）。
先進医療とは、公的医療保険の対象にするかを評価する段階の治療法のことですが、「有効性、効率性等が十分に示されていない」ということは、多焦点眼内レンズを使用した白内障手術には、健康保険は適用しないと判断したことを意味します。
先進医療A（未承認等の医薬品もしくは医療機器の使用または医薬品もしくは医療機器の適応外使用を伴わない医療技術）の実施件数は次のようになっています（先進医療とはどんな制度？気になる費用や自己負担と保険の関係性）。多焦点眼内レンズを使用した白内障手術は、件数、額ともに他を圧倒しています。
しかし、多焦点眼内レンズが先進医療といえるかについては、疑問を感じます。白内障手術そのものは、濁った細胞を超音波やレーザーで破壊し吸い出し、眼内レンズを挿入するものですから、単焦点レンズであっても、多焦点レンズであっても、要求される精密度に差はあるものの、手術の内容に大きな違いがあるわけではありません。
白内障は放置しておくと視力を失う可能性もあるので、貧富の差なく誰でも手術を受けることができるように、健康保険を適用する意味はあります。しかし、単焦点レンズでも視力は十分回復するのであって、多焦点レンズはメガネを併用しなくても良いという付加価値をもたらすに過ぎません。したがって、多焦点レンズに保険を適用すべき優先度は高くないと思います。
多焦点レンズは先進医療特約の対象とはならなくなりましたが、一部の多焦点レンズは選定療養の対象となったので、レンズ代以外の費用には保険が適用されます。
日本眼科学会は、やや慎重な姿勢
日本眼科学会は、多焦点眼内レンズの使用には、やや慎重な姿勢です（多焦点眼内レンズに関する基本知識および適正使用について）。その理由を列挙すると、次のようになります。
| ・多焦点眼内レンズ挿入によって，術後に全員が眼鏡不要となるわけではない．日常生活のほとんどの場面で眼鏡なしで生活されている方は約7割と報告されている ・眼の中に入ってきた光をいくつかに振り分けるため，光をすべて活用する単焦点眼内レンズに比べ，見え方の質がどうしても劣化してしまう ・夜間の運転時にグレア・ハローの症状が強く出ることがある ・多焦点眼内レンズを使いこなすためには，高度の網膜機能が必要である．白内障以外の眼疾患が存在し，視機能が障害されている場合は，非適応となる ・非常にご高齢で網膜や視神経の機能自体が落ちている可能性がある場合も，適応は慎重に考えるべきである ・術後の見え方の質（はっきり見えること）が重要で，眼鏡装用に抵抗がないのであれば，多焦点眼内レンズを勧める理由はなく，単焦点眼内レンズが適応となる ・過去の報告では，多焦点眼内レンズを挿入された患者のうち4.1％～7.2％が見え方に不満を訴え，1.2％で多焦点から単焦点眼内レンズへの交換手術が行われていた |
事前に十分の説明を要求
日本眼科学会では、選定療養で白内障手術を実施する医師について、次のような基準を定めています（多焦点眼内レンズに係る選定療養に関する指針）。また、患者から徴収する費用は、厚生労働省の示す「社会的にみて妥当適切な範囲の額」の計算方法を遵守すること、としています。
| 専ら眼科に従事し，当該診療科について五年以上の経験を有すること |
| 眼科専門医（公益財団法人日本眼科学会が認定したものをいう）であること |
| 水晶体再建術について100件以上の症例を実施していること |
| 日本眼科学会が実施する多焦点眼内レンズの基本知識および適正使用に関する研修を修了すること |
| ・白内障の治療としては既存の水晶体再建術で十分な効果が期待できることについて必ず説明すること ・既存治療に対する本療養のメリット・デメリットおよび費用等について十分に説明すること ・ハロー・グレア，コントラスト感度の低下，waxy vision，夜間視力の低下等の不具合の可能性について説明を行うこと ・見え方に慣れるまで時間がかかることがあること，必ずしも全員で眼鏡が不要になるわけではないことを説明すること ・眼内レンズ入れ換え等の再手術（疾病に対する治療ではないもの）については，保険診療とならないことを説明すること ・患者の自由な選択に基づき，文書による同意を得ること |
レンズ価格は重要な判断要素
選定療養で使用が認められている多焦点レンズには、次のようなものがあります。いずれも回折型レンズですが、アポダイズ回折型、エシュレット回折型（焦点拡張）などのバリエーションがあります。
| 製品名 | 販売会社 | レンズの構造 | 距離 | |
| 3焦点 | シナジー | エイエムオー | 回折型＋深度拡張 | 35cm～ |
| パンオプティクス | 日本アルコン | 回折型 | 40cm～ | |
| 2焦点 | テクニスマルチ | エイエムオー | 回折型 | 近遠 |
| アクティブフォーカス | 日本アルコン | アポダイズ回折型 | 中遠 | |
| 焦点深 度拡張 |
シンフォニー | エイエムオー | エシュレット回折型 | 中遠 |
医療機関によっては、次のようにレンズ代を明示してます（洛和会音羽病院 アイセンター＞レンズ価格表）。
ざっとネット検索で調べただけでも、価格を表示しているところは、いくつか見つかりました⇒ 多焦点眼内レンズ｜久里浜眼科、 くまだ眼科クリニック、 医療法人クラルス はんがい眼科、 かきのき眼科。
レンズ価格は重要な判断要素ですから、選定療養の多焦点レンズを希望するなら、じっくり検討してみるのが良いと思います。
シナジーはいいとこ取り？
多焦点レンズでは、眼軸の長さに応じて、まず遠方部分の度数を決めます。中間距離部分、近方部分はそれより強めの度数となりますが、次のように加入度数を選べるレンズもあります（ 多焦点眼内レンズ | 医療法人社団吉徳会 あさぎり病院）。
ただし、被写界深度だけでは、すべての距離はカバーできないので、近方重視の度数を選ぶと、中間距離用のメガネが必要となります。中間距離を重視すると老眼鏡が必要となります。その点、3焦点レンズならば、おおよその概念として、次のように中間距離も近方もカバーできることになります（トリフォーカルレンズ（3重焦点） | 白内障手術は名古屋アイクリニック）。
異なった発想で、遠中用2焦点レンズの効果を狙ったものとして、焦点深度拡張レンズというものがあります。このレンズは、次のように（先進医療多焦点眼内レンズ | 高田眼科 | 茨城県つくば市）、どこにも完全にはピントが合っていませんが、焦点深度（ぼやけ具合が許容限度内にある範囲）が深く（広く）なっています。焦点深度の範囲は、遠くを見るときは前にずれ、近くを見るときは後ろにずれますが、網膜に結ばれる像が焦点深度内にあれば、ピントがあって見えます。特殊な単焦点レンズで、2焦点レンズと同様の機能を果たしているといえます。回折型ですが、実質的には単焦点レンズなので、ハローやグレアは多少軽減されますし、遠方から中間距離まで見え方も自然です。ただし、基本的には遠方重視のレンズなので、老眼鏡が必要となります。
テクニスマルチ（2焦点レンズ）とシンフォニー（焦点深度拡張レンズ）のいいとこ取りをした最新のレンズとして発売されたのがシナジーです。おおよその内容は次のとおりです（ 多焦点眼内レンズ｜久里浜眼科）。
ネット上では、具体的な構造を示した情報は見つかりませんが、いずれのレンズも回折型ですから、焦点深度拡張レンズの溝に、度の強い近用の溝を加えたものと思われます。とすると、ハローやグレアは強めに出てしまいますから、シンフォニーの特性は生かせないことになりそうです。
保険適用の多焦点レンズもある
2019年4月に、参天製薬がレンティスコンフォートを発売しました（白内障治療用の低加入度数分節型の眼内レンズ「レンティスコンフォート」を日本で新発売）。このレンズは、現時点では、唯一保険が適用される多焦点レンズです。次のように（唯一の「保険適応」多焦点レンズのご紹介）、特殊な形の屈折型2焦点レンズです。遠方と中間距離をカバーするよう設計されています。
パワー範囲は、+10.0D～+27.0Dで加入度数を+1.5Dですから、中間距離部分の度数はかなり弱めで、老眼鏡が必要となります。屈折型で加入度数は低いので、ハローやグレアの軽減が期待できます。
ただし、老眼鏡を使いたくなければ、少し度の強めのレンズを選ぶという手もあります。次のように、そのような対応をしてくれる眼科医もいます。
| 「近視狙いでレンティスコンフォートを使うこともあります。中間距離から近方まで見えるレンズとして使えます。」（川本眼科だより 252
） 「例えば遠くを1mくらいに合わせると、遠方は若干見えにくくなりますが、中間から手元をよく見えるようにすることも可能です。」（たまプラーザやまぐち眼科） 「ただ、運転など遠方を必要とすることがあまりなければ、2つの焦点を近めに合わせることで、ほぼ日常生活で眼鏡が必要になることはありません。」（福岡市早良区の『みやざき眼科』） |
59歳の男性ですが、視力は0.5と0.7ですから、日常生活はメガネなしでも良いくらいの軽い近視だったと思われます。術後は、遠方、中間距離とも、すごく良く見えています。ところで、30センチの距離の視力が0.7～1.0あっても老眼鏡が必要なのでしょうか。
| たまプラーザやまぐち眼科 | ||
| 右眼視力 | 左眼視力 | |
| 手術前 | 裸眼 0.5 矯正 1.2 | 裸眼 0.7 矯正 0.8 |
| 2019/12 左眼手術 |
(遠方) 1.2 (70c) 1.0 (30c) 0.7 | |
| 2020/1 右眼手術 |
(遠方) 1.2 (70c) 1.0 (30c) 0.6 | |
| 術後半年 | (遠方) 1.2 (70c) 1.2 (30c) 0.7 | (遠方) 1.2 (70c) 1.2 (30c) 1.0 |
| 患者のコメント「遠くから中間はすごくよく見えます。近くは文庫本を読んだり、細かい字を見る時は弱い老眼鏡を使っていますが、普段はあまり困っていません。」 | ||
かなり強い遠視だったそうですが、術後は遠くも近くも良く見えています。
| 柳津あおやま眼科クリニック | ||
| 右眼視力 | 左眼視力 | |
| 2020/10手術翌日 | (遠方)0.7(30c) 0.8 | (遠方) 1.0(30c) 1.0 |
| 医師のコメント「かなり遠視が強く、近くを見る際には＋6ディオプターくらいの加入が必要な状態でした。」 | ||
遠方視力が良く、強い老眼だった70代の女性ですが、術後は驚異的な視力が出ています。
| 諸星眼科クリニック | ||
| 右眼視力 | 左眼視力 | |
| 手術前 | (遠見)1.2(近見)0.2 | (遠見)1.2(近見)0.2 |
| 手術後 | (遠見)1.5(近見)1.0 | (遠見)1.5(近見)1.0 |
| 医師のコメント「裸眼視力で遠方1.5、近方1.0と、予想よりも近方視力が良好なことに大変満足していただけました。御本人からは、眼鏡なしで読書もでき、雨の日の夜間運転も全く問題なかったと御報告いただき、術前の不満点をほぼ全て解消することができました」 | ||
患者がブログで使用例を紹介しています。この患者の眼軸はかなり長く、右が28mm、左が28.15mmです。遠方の視力を出すためには、＋9.0Ｄ必要ですが、レンティスコンフォートのパワー範囲は、+10.0D～+27.0Dなので、規格外となってしまいます。そこで、規格外を承知で1.0Ｄステップアップし、+10.0Dのレンズを入れたので、加入度数は実質的に2.5Dとなりました。その結果、遠方は0.7～1.2の視力が出で、近方は40cmまで見えているということです。したがって、遠方、近方ともに、想定以上に良く見えているといえます。
| ② パワー範囲 ＋10.0D～＋27.0D（0.5Dステップ） | ||
| 右眼視力 | 左眼視力 | |
| 手術前 | (遠方)0.03 | (遠方)0.03 |
| 2020/11、手術 | (遠方)1.0 | (遠方)0.9 |
| 2020/12 | (遠方)1.2 | (遠方)0.7 |
|
＋9.0Ｄとすべきところ、1.0Ｄステップアップし、+10.0Ｄのレンズを入れる。患者のコメント「40cm付近に裸眼で両目のピントが合い日中のパソコン作業が裸眼ですごせる様になり楽になりました」 | ||
「レンティスコンフォートの限界は、27.5ｍｍ」だとすると、27.5ｍｍで+10.0Ｄのレンズを入れるよう設計されていることになります。この患者の眼軸の長さは28mmで、本来なら+9.0Dのレンズを入れることになっているそうです。したがって、0.5mm長くなると1.0Ｄずつ度を下げることになります。
私の眼軸の長さは、だいたい29mmですから、3.0Ｄ度を下げることになります。つまり、本来なら+7.0Dのレンズを入れることが想定されています。したがって、+10.0Dのレンズを入れた場合、加入度数は実質的に4.5Dとなってしまいます。これくらい度を上げると、ピントの合う範囲は、20～70cmぐらいになりそうです。それでは、単焦点レンズを入れるのと、あまり差はなさそうです。
それで、単焦点レンズを入れることにしたのですが、実際にレンティスコンフォートを入れてみたら、想定よりも良い視力が出る可能性がなかったわけではないと思われます。この辺りは判断の難しいところです。