| (2021/6/20) |
ステロイドは、副腎皮質ホルモンの炎症抑制・免疫力抑制作用を応用した薬で、さまざまな疾患の治療に使われていますが、多くの副作用があります（ステロイド治療｜東京女子医科大学病院 腎臓内科）。まさに、両刃の剣（りょうばのつるぎ）と言えます。
| ステロイドとは、副腎（両方の腎臓の上端にあります）から作られる副腎皮質ホルモンの１つです。ステロイドホルモンを薬として使用すると、体の中の炎症を抑えたり、体の免疫力を抑制したりする作用があり、さまざまな疾患の治療に使われています。副作用も多いため、注意が必要な薬です。 |
| ・体の抵抗力（免疫力）が低下 ・骨密度が減少 ・ステロイド糖尿病 ・ステロイド潰瘍 ・血栓症 ・ステロイド精神病：不眠症、多幸症、うつ状態 ・満月様顔貌（ムーンフェイス）、中心性肥満 ・動脈硬化、高脂血症 ・高血圧症、むくみ ・ステロイド白内障 ・ステロイド緑内障 ・副腎不全 ・ステロイド痤瘡（ざそう）：にきびができやすくなる ・大腿骨頭壊死（無菌性骨壊死） ・増毛、脱毛、生理不順、不整脈 |
副腎皮質ホルモンはステロイドの一種
ホルモンは情報伝達物質で、体のさまざまの臓器などで作られ、血管によって標的細胞に運ばれ、指示を伝達することにより、体の働きを制御していますが、すぐ近くにある細胞に働くこともあります。ホルモンは構成材料によって次のように分類されます（内分泌の不思議 ホルモンは生命のメッセンジャー）。
| ペプチドホルモン | アミノ酸 | 成長ホルモン、インスリンなど |
| ステロイドホルモン | コレステロール | 副腎皮質ホルモン、エストロゲン、テストステロンなど |
| アミン | アミノ酸誘導体 | 甲状腺ホルモン、アドレナリン、ノルアドレナリン |
副腎皮質ホルモンにもさまざまの種類
副腎は腎臓の上の方にくっついている小さな三角形の臓器です。副腎には、副腎皮質と副腎髄質があり、さらに、副腎皮質には、球状層、束状層、網状層に分かれ、それぞれの部位でさまざまのホルモンが作られています（ 副腎皮質ホルモン｜内分泌 | 看護roo![カンゴルー]）。
副腎皮質ホルモンにもさまざまの種類があります。
| コルチゾール | 束状層 | 糖の新生、代謝促進、抗炎症、免疫抑制 |
| コルチゾン | 束状層 | 糖質代謝促進、抗アレルギー、抗炎症 |
| アルドステロン | 球状層 | ナトリウム保持、カリウム排出 |
| アンドロゲン | 網状層 | 男性の二次性徴の発現 |
テストステロンは、約95％が睾丸（精巣）の中で、残る5％が副腎で合成されて、分泌されると言われています（体のどこで作られて、どのように分泌していますか？｜大東製薬工業株式会社）。
新型コロナ重症患者に対して、投与を推奨
副腎皮質ホルモンのコルチゾール（またはコルチゾン）と同じ作用をもつように合成されたものとして、コルチコステロイドがあります。体内の炎症を軽減するために使用できる最も強力な薬で、炎症が起こるあらゆる状態で有用です。多くの合成コルチコステロイドは、 コルチゾールよりも強力で、ほとんどがより長く作用します。コルチコステロイドを長期にわたり、特に高用量で、内服や静脈内注射により使用していると、全身のほぼあらゆる臓器に様々な副作用を必ず引き起こします。吸入薬や皮膚に直接つける外用薬は、コルチコステロイドの静脈内注射や経口投与に比べて、副作用は大きく減ります（ コルチコステロイドの使用法と副作用 - MSDマニュアル家庭版）。
WHOは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の重症患者に対して、コルチコステロイド投与を推奨しています。ただし、非重症の患者への投与は推奨していません（WHOが重症新型コロナへのステロイドを推奨）。
成人の3分の1がステロイドレスポンダー？
コルチコステロイドは、内服薬に比べ外用薬は副作用は大きく減ります。ただし、点眼薬については、敏感に反応して眼圧が上昇する場合があります。このような体質の人はステロイドレスポンダーと呼ばれています。
日本眼科医会によると、次のように、成人の3分の1がステロイドレスポンダーだそうです（ステロイド点眼での眼圧上昇に警鐘 ）。これは、デキサメタゾンを使った場合の数値ですから、効き目の穏やかなフルメトロンなら、もう少し低い可能性はあります。
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日本眼科医会はこのほど、ステロイド点眼薬の使用について、一般向けに注意喚起を行う通知文をホームページに掲載した。同点眼薬使用により眼圧の上昇が認められる患者（ステロイド・レスポンダー）の割合は成人の約3分の1で、小児ではさらに高頻度で報告されていることから、十分に注意するよう呼びかけている。 |
| ……発現頻度は正常者に比較して，原発開放隅角緑内障患者およびその血縁者，若年者，高度近視患者，糖尿病患者に多いとの報告がある……ステロイド投与後1週から数週間で眼圧が上がることが多いが，中には数カ月後に眼圧が上昇することもある。……ステロイドを中止すれば多くの人は眼圧は正常化するが，中には眼圧が下がらない人がいる。眼圧が下がらない場合は眼圧下降薬や緑内障手術が必要になる…… |
| ……もちろん、ステロイドの種類により反応は異なります。デキサメサゾン、ベタメサゾン（リンデロン）はフルオロメソロン（フルメトロン）の数倍以上の頻度で高眼圧をおこしますので、通常はリンデロンではなくフルメトロンを処方します。 ステロイドレスポンダーの危険因子は開放隅角緑内障（POAG)、強度近視、糖尿病に多いといわれていますので、注意が必要です。以前、LASIKの術後、DLKを生じ、治療のために長期間フルメトロン点眼により、眼圧が上昇した症例を経験しましたが、強度近視であり、のちにPOAGを発症しました。 …… |
排水溝のフィルターが目詰まり
ステロイド点眼薬の眼圧上昇に関しては、医薬品医療機器総合機構により、医療関係者向けにマニュアルが公開されています。
（独立行政法人 医薬品医療機器総合機構＞重篤副作用疾患別対応マニュアル（医療関係者向け）＞緑内障）
少し長くなりますが、関係部分を紹介すると、次のようになります。
興味を惹かれた部分に下線を施しました。
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１．早期発見と早期対応のポイント １）散瞳作用および毛様体浮腫によるもの（省略） ２）副腎皮質ステロイド薬によるもの （１）初発症状 初期には全く無症状で、あっても充血、虹輪視、羞明、霧視、軽い眼痛、頭痛程度であり、進行すると視野欠損、視力低下を来す。なお、幼児では流涙、角膜混濁、角膜径拡大などを認めることがある。 （２）好発時期 副腎皮質ステロイド薬投与後の眼圧上昇までの期間はさまざまであり、薬物の種類、投与方法、投与量、投与頻度、他の眼科疾患あるいは全身疾患の有無など多くの因子に依存するが、従来から眼圧上昇の程度には個体差があることが知られている。投与後1〜2週間ほどで眼圧上昇を来す症例がある一方で、短期間では副腎皮質ステロイド薬による眼圧上昇が証明されていない症例でも長期使用で眼圧上昇を来すことがあり注意を要する。 （３）患者側のリスク因子 副腎皮質ステロイド薬を頻回、あるいは長期間使用している患者では眼圧が上昇しやすく、原発開放隅角緑内障患者とその近親者、糖尿病患者、強度近視眼、膠原病患者、幼少児では特に眼圧が上昇しやすいことが報告されている。 （４）原因となる医薬品とリスク ベタメタゾン、デキサメタゾン、プレドニゾロン、トリアムシノロン、ヒドロコルチゾン、メチルプレドニゾロン、フルオロメトロン、クロベタゾール、ジフルプレドナート、フルオシノロン、クロベタゾン、アルクロメタゾンなどがある。 副腎皮質ステロイド薬であれば種類や投与方法にかかわらず眼圧上昇を来しうるが、その眼圧上昇作用は主に糖質コルチコイド作用の力価と眼内移行性、および各投与方法の眼内移行の程度に相関するとされている。 ２．副作用の概要 １）散瞳作用および毛様体浮腫によるもの（省略） ２）副腎皮質ステロイド薬によるもの （１）自覚症状 初期には全く無症状（あっても充血、虹輪視、羞明、霧視、軽い眼痛、頭痛程度）で、進行すると視野欠損、視力低下。 （２）他覚症状 初期には全く無症状で、あっても結膜充血程度。幼児では羞明、流涙などを認めることがある。 （３）検査結果 高眼圧、開放隅角、眼炎症所見なし、緑内障性視神経症と対応する視野障害、被疑薬中止後の眼圧正常化。小児では角膜混濁、乳幼児では角膜径拡大など、早発型発達緑内障に類似した所見を認めることがある。 （４）発生機序 副腎皮質ステロイド薬による眼圧上昇は前房隅角での房水流出障害が原因と考えられているが、その発現機序は下記のような種々の説が報告されているものの、今のところ統一した見解はない。 ・副腎皮質ステロイド薬が線維柱帯において線維柱帯細胞のライソゾームの膜を安定化し、グリコサミノグリカンの分解を調節する酵素の放出を抑制するため線維柱帯にグリコサミノグリカンが蓄積する。 ・副腎皮質ステロイド薬により線維柱帯細胞が細胞外成分を盛んに産生し、線維柱帯細胞に多量の細胞外成分が蓄積する。 ・副腎皮質ステロイド薬が線維柱帯細胞の内皮細胞の食作用を阻害することで、残渣が線維柱帯に沈着する。 このように線維柱帯での流出抵抗が増大することで眼圧が上昇すると考えられる 。また、副腎皮質ステロイド薬がプロスタグランジンの産生を抑制することにより眼圧が上昇するとの説もあるが、依然不明の点が多い。 （５）薬剤ごとの特徴 現在臨床に用いられている副腎皮質ステロイド薬には多くの種類があるが、その眼圧上昇作用は主に糖質コルチコイド作用の力価と眼内移行性、および各投与方法の眼内移行の程度に相関することが知られており、ベタメタゾン、デキサメタゾン、プレドニゾロンは眼圧上昇作用が強いとされている。 また投与方法と眼圧上昇の関連については、点眼薬による眼圧上昇の報告が多くなされているが、眼周囲（球後、結膜下、テノン嚢下）注射でも眼圧が上昇しやすく、特に貯留型の薬剤（例：トリアムシノロン）では顕著であることが分かっている。また、顔面や眼瞼、さらには遠隔部の皮膚への軟膏など外用薬の投与でも、眼圧を上昇させるのに十分な量が吸収され眼組織に到達し、眼圧上昇を来すことが知られている。このことから、特にアトピー性皮膚炎患者への副腎皮質ステロイド外用薬使用の際には眼圧上昇の発現に注意する必要がある。なお、副腎皮質ステロイド薬の全身投与でも眼局所投与と比較し影響は少ないものの眼圧が上昇する可能性がある。 （６）副作用発現頻度 報告により差があるが代表的な報告では0.1％デキサメタゾン点眼液投与により正常者の5〜6％に高度、30％前後で中等度の眼圧上昇を認めるとされている。 |
原因となる医薬品には、私に処方されたフルメトロン（フルオロメトロン）が含まれています。「副腎皮質ステロイド薬であれば種類や投与方法にかかわらず眼圧上昇を来しうる」ということですから、どんなステロイド点眼薬でも眼圧上昇の可能性はありそうです。
「発現機序は……今のところ統一した見解はない」ものの「眼圧上昇は前房隅角での房水流出障害が原因と考えられている」「線維柱帯での流出抵抗が増大することで眼圧が上昇すると考えられる」ということですから、原因は特定できないが、排水溝のフィルターが目詰まりして、房水があふれ気味になっていることに間違いはなさそうです。線維柱帯と房水の関係は次のイラストのようになっています（原発開放隅角緑内障 | 新宿駅東口徒歩1分の眼科｜新宿東口眼科医院 ）。
眼圧上昇は、点眼薬によるものが多いそうですが、塗り薬の場合も「顔面や眼瞼、さらには遠隔部の皮膚への軟膏など外用薬の投与でも、眼圧を上昇させるのに十分な量が吸収され眼組織に到達し、眼圧上昇を来すことが知られ」「アトピー性皮膚炎患者への副腎皮質ステロイド外用薬使用の際には眼圧上昇の発現に注意する必要がある」ということですから、アトピー性皮膚炎の子供にステロイド軟膏を使う場合は、皮膚科医や親は眼圧上昇に細心の注意を払う必要があります。
子どもではほとんど全例で眼圧が上昇
次のように、「ステロイドの投与量と投与期間によっては、すべての人に眼圧上昇の可能性がある」との指摘があります（ 副腎皮質ステロイド薬の眼局所副作用/日野病院名誉病院長 玉井嗣彦、興味を惹かれた部分に下線を施しました）。
子どもはステロイドの影響を受けやすく、点眼だけでなく吸入薬やローションによっても眼圧上昇は起こるということですから、アトピー性皮膚炎や小児喘息で、ステロイドを使用する場合は、眼圧に注意する必要がありそうです。
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普通、眼圧は15mmHgぐらいですが、正常の人でもステロイド点眼を１カ月続けますと５％程度に20〜30mmHgに上昇します。かつては、ステロイドに反応しやすい体質の人（ステロイドレスポンダー）だけがステロイドに反応して高眼圧になると考えられていましたが、今では、特に子どもでは１カ月続けますとほとんど全例で眼圧が上昇します
ので、遺伝的に規定されるものではなく、ステロイドの投与量と投与期間によっては、すべての人に眼圧上昇の可能性があると考えられています。 ステロイド投与による眼圧上昇は、初期には可逆性で、投与中止により２〜３カ月以内に正常化します 。しかし、そのままにしておきますと、専門的になって恐縮ですが、眼球隅角部にある房水流出路の変性による房水流出抵抗の増大によって、視神経障害を伴う「ステロイド緑内障」が生じてきます。 ステロイドによる眼圧上昇は、点眼が一番起こりやすいのですが、眼瞼塗布のほか、内服や吸入薬、皮膚科のローション、クリームによってもおこります 。 ステロイド緑内障は、初期には痛みもなく視力も良好ですから発見が遅れがちで、視野がかなり狭くなってからみつかることがあります。いったん生じた視野障害は不可逆性なので、ステロイドの継続的な投与例では、必ず眼圧は上昇するものだと思って、ベースラインとして使用前から眼科検査をしておくことが必要だと思います。あわせて、その後の眼圧のフォローはかかせません 。 治療は、ステロイドの中止・減量に加えて、一般的な緑内障に対する薬物・手術療法を行います。 |
ステロイドは予防薬？
ＮＰＯ団体、医薬品情報研究会「ファーマフレンド」が運営している「おくすり110番」（「おくすり110番マニュアル」（AAJ編） おくすり110番徹底解剖参照）では、フルメトロンを次のように紹介しています（ おくすり110番 フルオロメトロン:フルメトロン、一部抜粋）。
私が、術後に点眼するため処方されたのは、0.1％のフルメトロンでしたから、低濃度とは言えないようです。1日4回点眼で期間は指定されていませんでした。
どこの眼科でも、白内障手術後の炎症に備えて、ステロイド点眼薬が処方されるようです。
「ふつう、症状の強いときや視力障害のおそれのあるような重症例に用います」ということですから、炎症も出ていないのに、いわば予防的に処方することには、少し違和感を覚えます。
| 作用
ステロイドの目薬です。ステロイドには炎症をとる強い作用があります。炎症による腫れや赤みをおさえ、かゆみや痛みをやわらげます。炎症性の目の病気、たとえば結膜炎、角膜炎、ブドウ膜炎、手術後の炎症などに広く使われています。花粉症のアレルギー結膜炎にも用いられます。 ふつう、症状の強いときや視力障害のおそれのあるような重症例に用います。そのような場合には、欠かせない薬です。ただし、対症療法薬ですので、病気の原因そのものを治すことはできません。効果と副作用のバランスが考慮され、専門医により慎重に使用されます。 効能
低濃度のステロイド点眼薬を数日使う程度でしたら、副作用の心配はまずありません。けれど、長く続けていると、いろいろな副作用がでやすくなります。とくに、目の感染症、眼圧上昇、緑内障、白内障などに注意が必要です。 |